| 講習会名 |
第38回ストーマリハビリテーション北海道講習会
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| 氏名※ |
※修了証書に記載する氏名となりますので、看護師免許証等に記載されている正式な漢字で入力をお願いします。
入力が困難な場合には平仮名で入力し、推薦書の氏名欄に手書きで記載して下さい。
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| フリガナ※ |
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| 性別※ |
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| 職種※ |
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| 所属施設名※ |
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| 所属部署※ |
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| 所属部署名と診療科名※ |
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| 所属施設連絡先※ |
※所属施設の連絡先を記入してください。自宅住所や個人の携帯番号は記入しないでください。
住所
電話番号
FAX番号
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【確認】応募資格１）について：
推薦者氏名※ |
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| 推薦者役職※ |
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| 施設内優先順位※ |
※推薦者が推薦書に記載した順位を記載してください。
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| 推薦書※ |
推薦書ダウンロードはこちら
＜操作手順＞
- １．「推薦書のダウンロードはこちら」から推薦書をダウンロードし、必要事項の記入と記名押印を行ってください。
- ２．記入後、推薦書はPDF形式で保存して下さい。PDFが難しい方は、推薦書をスマホ等で撮影して画像ファイル形式で保存して下さい。
- ３．「ファイルの選択」ボタンをクリックし、手順２で保存した推薦書の保存場所を指定の上、ファイルを選択します。
- ４．選択したファイル名が、「ファイルの選択」ボタン右側に表示されたことを確認できればアップロード終了です。
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【確認】応募資格２）について：
ストーマケア経験年数※ |
消化器ストーマ（年）
泌尿器ストーマ（年）
小児ストーマ（年）
※１年に満たない方は次年度以降にお申込みください。
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| 経験のある診療科※ |
※複数回答可
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【確認】応募資格３）について：
eラーニング受講のためのPCの準備は整っていますか※ |
※Windows10以上、MacOS12以上を推奨。
古いOSのパソコンではeラーニングシステムが正常に作動しない可能性があります。
モバイル端末では受講トラブルが多く発生しています。
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e-ラーニング（PC受講）に使用する
メールアドレス※ |
※受講可否の連絡、および講義に関する連絡などは全てメールにて行います。
※受講に使用するPCのメールアドレスとしてください。
・docomo, auなど携帯メールは不可
※採用の場合、Web講義のログイン情報（パスワード含む）をお送りします。
必ず、受講応募者本人のメールアドレスを記載して下さい。
・代理で申し込みを行った方のメールアドレス（例：秘書課など）は不可
・施設から複数人応募の場合、1つのメールアドレスでの複数人の登録は不可。
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